Zahnersatzversorgung für gesetzlich Krankenversicherte; Beantragung eines Zuschuss oder einer Kostenübernahme

Wenn Sie einen Zahnersatz benötigen, berät Sie Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt über die geeignete Behandlung. Für zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz erstellt sie oder er einen Heil- und Kostenplan. Dieser dokumentiert die voraussichtlichen Material- und Laborkosten sowie das zahnärztliche Honorar. Der Heil- und Kostenplan fungiert auch als Antrag auf Kostenübernahme für Zahnersatz bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse.

Zuschuss für Zahnersatz

Sie erhalten von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse festgelegte Zuschuss-Beträge für Ihren Zahnersatz. Diese nennt man befundorientierte Festzuschüsse, weil sich ihre Höhe nach dem vorliegenden Befund richtet – zum Beispiel: "fehlender Zahn". Die Höhe des Zuschusses ist bei gleichem Befund für alle Versicherten gleich. Der Zuschuss Ihrer Krankenkasse beträgt 60 Prozent und kann steigen, wenn Sie regelmäßig bei der Vorsorgeuntersuchung waren und die Untersuchungen in Ihrem Bonusheft dokumentiert sind.

Die Höhe der Zuschüsse bezieht sich dabei auf die sogenannte Regelversorgung. Die Regelversorgung ist so etwas wie eine Standard- oder Basisbehandlung. 

• Der Zuschuss der Krankenkasse kann auf 70 beziehungsweise 75 Prozent steigen, wenn Sie in den letzten 5 beziehungsweise 10 Jahren vor dem Behandlungsbeginn regelmäßig zur zahnärztlichen Kontrolle waren und dies mit Ihrem Bonusheft nachweisen können. 
• Je nach Höhe der Behandlungskosten kann der Eigenanteil für Sie eine unzumutbare Belastung darstellen. Menschen mit geringem Einkommen haben dann die Möglichkeit, bei ihren Krankenkassen die Feststellung eines Härtefalls zu beantragen. Wird der Härtefall genehmigt, kann sich der Zuschuss der Krankenkassen auf bis zu 100 Prozent der Kosten der Regelversorgung erhöhen.

Kosten, die über den gesetzlich geregelten festen Erstattungsbetrag hinausgehen, müssen Sie als Eigenanteil selbst tragen. 

Gleich- und andersartiger Zahnersatz

Weicht Ihre Behandlung von der Regelversorgung ab, spricht man von gleich- oder andersartigem Zahnersatz.

Um eine "gleichartige Versorgung" handelt es sich, wenn zu der eigentlichen Regelversorgung weitere Elemente hinzukommen. Das können beispielsweise zusätzliche Keramikverblendungen sein. Diese Elemente sind nicht im Festzuschuss enthalten. Die Mehrleistungen müssen Sie daher selbst bezahlen.

Im Festzuschuss-System gibt es auch den Begriff der "andersartigen Versorgung". Darunter versteht man eine Abweichung von der Regelversorgung. Ein Beispiel dazu: Bei 5 fehlenden Zähnen im Oberkiefer umfasst die Regelversorgung eine Teilprothese. Entscheiden Sie sich anstelle der Teilprothese für zwei Brücken, so gilt das als andersartige Versorgung. 

Die Abrechnung erfolgt dann so: Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt stellt Ihnen auf Basis der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) eine Rechnung für den Zahnersatz. Ihre Krankenkasse zahlt Ihnen dann auf Antrag den Zuschuss, der sich an den Kosten der Regelversorgung orientiert. 

Ausnahmeindikationen

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen bei sogenannten Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle die Kosten eines Zahnimplantats und die Implantatoperation. Dabei handelt es sich um schwere Kieferkrankheiten wie zum Beispiel Kieferdefekte durch Unfälle oder Krebstumore sowie das genetisch bedingte Fehlen von Zähnen. Um zu prüfen, ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt und die Kosten im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung übernommen werden können, muss die Krankenkasse eine Begutachtung durchführen lassen.

Die Bearbeitung dauert normalerweise etwa 2 bis 5 Werktage.

Für eine schnelle Bearbeitung und Entscheidung müssen Ihrer Krankenkasse die notwendigen Informationen sowie gegebenenfalls erforderlichen Unterlagen vollständig und aussagekräftig vorliegen. 
Die Krankenkasse entscheidet über Anträge zeitnah, wobei zum Schutz der Patientenrechte die gesetzliche Bearbeitungsfrist eingehalten wird. 
Bitte beachten Sie, dass es sich bei der angegebenen Bearbeitungsdauer um einen Durchschnittswert aller Krankenkassen handelt. Sie kann im Einzelfall abweichen.
Die exakte Bearbeitungsdauer hängt darüber hinaus von der Komplexität des Einzelfalls ab und kann sich entsprechend verlängern. Gleiches gilt, wenn Dokumente oder Unterlagen per Post an Sie oder Ihre Krankenkasse versandt werden.

Gegebenenfalls muss ein Gutachten eingeholt werden. Dieses benötigt für die Bearbeitung Ihres Anliegens zusätzlich bis zu 6 Wochen.

Sie können die Zahnbehandlung in der Regel bis maximal 6 Monate nach Bewilligung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse beginnen.

• Für die Anträge bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse müssen Sie nichts bezahlen.
• Kosten, die über den befundorientierten Festzuschuss hinausgehen, tragen Sie in der Regel als Eigenanteil selbst. Durch die Härtefallregelungen kann sich der Eigenanteil verringern oder ganz entfallen.

• Informationen zu zahnärztlichen Behandlungen auf der Internetseite des Bundesgesundheitsministeriums

• Zuschuss für Zahnersatz oder Kostenübernahme bei einer andersartigen Zahnersatzversorgung für gesetzlich Krankenversicherte online beantragen

  Über den Kassen-Navigator des GKV-Spitzenverbandes können Sie Leistungen auf Portalen der gesetzlichen Krankenkassen beantragen.

• Widerspruch
• Klage 
   

• § 55 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

• § 56 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V)

• § 8 Zweites Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989)

• Erforderliche Unterlage/n
  • Heil- und Kostenplan 
  • gegebenenfalls Bonusheft (in Kopie)
  • gegebenenfalls Rechnungen der Zahnärztin oder des Zahnarztes inklusive Laborrechnungen
  • gegebenenfalls Kostenvoranschlag

  Im Härtefall:
  Nachweis über Ihr monatliches Einkommen, gegebenenfalls Einkommensnachweise anderer im gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger.

Den Antrag auf Zuschuss sowie Kostenübernahme für Zahnersatz können Sie per Post sowie – bei vielen gesetzlichen Krankenkassen – persönlich in der Geschäftsstelle oder online einreichen. 

Regelversorgung und Zuschuss zu Zahnersatz:

• Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt erstellt für Sie einen Heil- und Kostenplan. 
• Diesen reichen Sie – wenn vorhanden – mit Ihrem Bonusheft bei Ihrer Krankenkasse ein. 
• Ihre Krankenkasse prüft den Heil- und Kostenplan und sendet Ihnen einen Bescheid. 
• Die Behandlung kann erst beginnen, wenn Ihre Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat.
• Nach Abschluss der Behandlung rechnet Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt den Festzuschuss direkt mit Ihrer Krankenkasse ab. Für Ihren Eigenanteil erhalten Sie eine Rechnung von Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt.

Andersartige Versorgung:

• Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt erstellt für Sie einen Heil- und Kostenplan. 
• Diesen reichen Sie – wenn vorhanden – mit Ihrem Bonusheft bei Ihrer Krankenkasse ein. 
• Ihre Krankenkasse prüft den Heil- und Kostenplan und sendet Ihnen einen Bescheid. 
• Die Behandlung kann erst beginnen, wenn Ihre Krankenkasse den Heil- und Kostenplan genehmigt hat
• Nach der Behandlung erhalten Sie eine Privatrechnung von Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt über die gesamten Kosten für den Zahnersatz. Diese reichen Sie bei Ihrer Krankenkasse zur Erstattung des Festzuschusses ein (Direktabrechnung).
  • Ausnahmeindikation: Für Implantate im Zusammenhang mit Ausnahmeindikationen erstellt Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt eine Behandlungs- und Kostenplanung einschließlich eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz. 
  • Ihre Zahnärztin oder Ihr Zahnarzt übermittelt die Behandlungs- und Kostenplanung entweder direkt an Ihre gesetzliche Krankenkasse oder händigt Ihnen diese zur Vorlage bei Ihrer gesetzlichen Krankenkasse aus. 
  • Ihre gesetzliche Krankenkasse prüft den Antrag und informiert Sie. 

Im Härtefall: 

• Um den Zahnersatz ohne oder mit einem geringeren Eigenanteil zu erhalten, beantragen Sie einen sogenannten Härtefall bei Ihrer Krankenkasse. 
• Füllen Sie das Formular zum Antrag auf Härtefall bei Zahnersatz aus. Dieses erhalten Sie bei Ihrer Krankenkasse.
• Im Härtefallantrag müssen Sie beispielsweise Ihr Einkommen nennen und die Anzahl sowie das Einkommen der Personen angeben, die in Ihrem Haushalt leben. Ihre Krankenkasse prüft Ihren Antrag und sendet Ihnen
  • eine Bewilligung oder
  • einen Ablehnungsbescheid.

• Sie sind gesetzlich krankenversichert.
• Der Heil- und Kostenplan wurde vor Behandlungsbeginn von der Krankenkasse genehmigt.